Registro eletrônico Clínico Orientado por Problemas
Registro eletrônico Clínico Orientado por Problemas (ReCOP) também conhecido como Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), surgiu na década de 1960 e foi idealizado por Lawrence Weed. Com seu aprimoramento, uma das principais ferramentas apresentadas foi o método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) para o registro das notas de evolução clínica, ou seja, o método SOAP é o elemento central da forma de registro do cuidado no Prontuário Eletrônico da Pessoa Simulado (PEPSim), tal como os demais prontuários eletrônicos usados no SUS.
Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) tem os seguintes componentes básicos:
- Base de Dados
- Lista de Problemas (folha de rosto)
- Evolução
- Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma)
Na Base de Dados há vários componentes.
Na figura ao lado, vê-se o Mural ou Dashboard.
No painel há informações relativas à identificação, antecedentes pessoais e familiares, exames clínicos e os fatores de risco, entre outras.
Lista de Problemas/Anotações do Paciente (PEPSim)
Este componente se traduz em funcionalidades complementares, tais como blocos de informação (na abertura da consulta ou encontro clínico, à esquerda)) ou no SOAP, sobre a Avaliação do(a) profissional de saúde (diagnóstico), similar a um sumário clínico da pessoa (à direita)
Cabe ressaltar que a ideia original da lista de problemas inclui: a lista de alergias e reações adversas e a lista de medicamentos ativos (em uso), entre outros registros.
Registro Eletrônico Clínico Orientado por Problemas: SOAP
O método SOAP é organizado em itens sequenciais, titulados pela primeira letra de cada item:
S (subjetivo), onde é registrado o que é o relato da pessoa, se possível da forma como foi referido;
O (objetivo), anotam-se os achados da observação do(a) profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais;
A (avaliação) é o juízo que o(a) profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico (Diagnóstico). É o espaço das especulações, inferências e conclusões; e,
P (plano) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.
O PEPSim, tal como os demais prontuários eletrônicos, estrutura o registro do atendimento utilizando apenas o SOAP. No item Avaliação, reporta-se às taxonomias CIPE, CIAP2 e CID. No item Plano, reporta-se igualmente à CIPE
Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma):
Esta funcionalidade contempla o último componente do ReSOAP. Ela permite aos(às) profissionais de saúde, bem como a gestores(as) a partir dos itens monitorados pela lista de problemas/condições, o monitoramento de forma mais organizada
