PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DA PESSOA SIMULADO (PEPSIM)

etapa1

O login é a sua identidade UFF. Sugere-se que o lançamento dos dados no PEPSim seja pelo(a) docente ou por estudantes de períodos mais avançados na clínica (estudos de caso, por ex). Sugere-se que estudantes de períodos iniciais ou pessoas ainda sem habilidade no registro eletrôncio usem o PEPSim para a leitura e discussão de casos. 

De qualquer modo, o acesso ao PEPSim é exclusivo para a comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF) por meio
dos logins e senhas vinculados ao CPF do(a) usuário(a), conforme estabelecido pela política de senhas da universidade.

No PEPSim, ao acessar, o(a) usuário visualiza a agenda. Pelo menu, seleciona “Pacientes” e inicia a busca. Quando localiza o(a) paciente, abre o painel ou dashboard.

Observe as abas dos menus e suas funcionalidades

Etapa 2

O PEPSim permite o registro dos atendimentos/acompanhamentos de pacientes fictícios, mas cujos dados podem ser reais ou extraídos de artigos científicos ou livros textos.

 Sigilo das informações

Embora se trate de paciente fictício em um prontuário eletrônico exclusivo para o processo ensino-aprendizagem-avaliação, as informações inseridas no PEPSim também são de acesso restrito, podendo ser acessadas exclusivamente pelos(as) docentes e estudantes envolvidos com uma determinada coorte de pacientes. Além disso, as informações não devem ser compartilhadas em conversas digitais (prints de tela) ou redes sociais de forma não autorizada. Compartilhamentos sociais são permitidos apenas para as finalidades pertinentes, tais como comunicação docente-estudante e divulgação científica.

Ética, deontologia, lei geral de proteção de dados, direito do(a) paciente ao sigilo são parte do que se pode e deve aprender no uso do PEPSim. Todos e todas devem estar cientes de sua responsabilidade no acesso e uso destas informações. Vale lembrar e que todos e todas que possuem senha de acesso aos sistemas da UFF declaram concordar com as obrigações derivadas e ficam sujeitos a sanções administrativas e penais caso
desrespeitem os preceitos éticos no uso das informações. 

Etapa 3

Para qualificar o tipo de acesso, assinale na caixa Categoria de Consulta (mesmo que seja um paciente internado[a]),  uma das opções.
Atenção: se não for indicada a categoria, nenhum campo do Prontuário Eletrônico será habilitado para preenchimento.

Etapa 4

É parte do aprendizado sobre a legalidade/responsabilidade de um registro das ações clínicas pelo(a) profissional.

Etapa 5

O PEPSim, tal como demais prontuários clínicos segue o modelo:  Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE). Assim, cada encontro clínico toma como referência a Lista de Problemas (ou Anotações do Paciente aqui), bem como Motivo da Visita e “Anamneses” prévias que no PEPSIM referem-se às notas de evolução no modelo SOAP (S=dados subjetivos, O=dados objetivos, A=avaliação, P=planos).
Cabe ressaltar que o POPE é um modelo de prontuário que visa aprimorar o raciocínio clínico.

Etapa 6

Esta etapa pode ser uma das primeiras. O painel ou “dashboard” sintetiza e apresenta as principais informações da pessoa. É recomendável consultá-lo antes do encontro clínico. 

Etapa 7

Uma vez que o POPE é um referencial  do PEPSim, o problema (ou diagnóstico [CID, CIPE, CIAP2, Snomed, etc) da pessoa (ou paciente) representa o limite de certeza propiciado pela evidência disponível e deve ser algo relevante que demanda ação específica e imediata, visando o diagnóstico (caso não estja firmado), tratamento ou prevenção.

Etapa 8

O PEPSim não possui ainda a maioria dos vocabulários taxonômicos elaborados para registro de dados em saúde. Caberá a cada usuário(a) incluir o termo e seu respectivo código manualmente a cada registro e que isso for necessário.

Etapa 9

No PEPSim, é possível acessar os registros anteriores e assim obter a história clínica pregressa do(a) paciente, mesmo das condições que não estejam relacionadas com a queixa atual.

Etapa 10

No PEPSim, há vários tipos de dados e diferentes formas de apresentação. Por exemplo, os sinais vitais podem ser visualizados em gráficos, indicando a tendência. Também podem ficar disponíveis as imagens de exames de tomografia computadorizada, radiologia e
ultrasonografia, por ex.

Etapa 11

O S.O.A.P. é um acrônimo utilizado em um Prontuário Orientado por Problemas e Evidências.  SOAP: subjetivo, objetivo, avaliação e plano. Também pode ser referido como Registro eletrônico Clínico Orientado por Problemas (ReCOP).

Etapa 12

O plano terapêutico, preferencialmente, é feito com o(a) paciente e para o(a) paciente, de acordo com as necessidades diagnosticadas. Mesmo no PEPSim com pacientes fictícios!

O plano é mais do que a prescrição dos medicamentos, podendo incluir metas a serem alcançadas, dicas e orientações que incrementem o cuidado com a saúde.

Etapa 13

A ferramenta SBAR estrutura a comunicação entre profissionais, reduzindo as chances de erros e omissões durante a conversação profisional. SBAR é um mnemônico para Situação, Breve Histórico, Avaliação (ou Diagnóstico) e Recomendação compondo uma estrutura de comunicação.